患者姓名： 　　　　性别： 男 女  　　　年龄：

所在地区：

初患病时间

是否还患有其它疾病

曾采取过何种检查方法（ 如：CT、核磁等）及结果

曾服用过何种药物

面瘫、偏瘫、截瘫的病因：

病前从事何种工作

曾在哪家医院治疗过

面瘫的主要症状：
◎口角歪斜 　　　　　　左 　　　 右 　　　不歪斜
◎眼角歪斜　　　 　　　左 　　　 右 　　　不歪斜
◎鼓腮漏气 　　　　　　是 　 　　否
◎眼睑不能闭合 　　　　左 　　　 右
◎头痛　　　　　　　　 是 　　　 否
◎鼻唇线变浅 　　　　　是 　　　 否
◎鼻唇线歪斜 　　　　　是 　　　 否
◎前额皱纹消失 　　　　是 　　　 否
◎面颊部感觉麻木　　　 是 　　　 否
◎皱眉皱额 　　　　　　是 　　　 否

偏瘫、截瘫 脑瘫及其它瘫痪所致的症状 ：
◎形体胖瘦 　　　　　　胖 　　　　瘦
◎神志清楚否　　　　　 清楚 　　　不清楚
◎语言流利否　　　　　 流利 　　　不流利
◎口眼歪斜否 　　　　　歪斜 　　　不歪斜
◎头痛头昏否 　　　　　是 　　　　否
◎颈项强否 　　　　　　强 　　　　不强
◎能否依仗行走 　　　　能 　　　　不能
◎能否独立行走 　　　　能 　　　　不能
◎上肢瘫痪 　　　　　　左 　　　　右
◎下肢瘫痪 　　　　　　左 　　　　右
◎肢体热凉 　　热 　　 左 　　　　右 　　
　　　　　 　　凉 　　 左 　　 　 右
◎肌肉萎缩 　　上肢 　 左 　　　　右
　　　　　　　 下肢　　左 　　　　右
◎关节变形 　　　　　　左 　　　　右
◎有无手足麻木 上肢 　 左 　　　　右
　　　　　　　 下肢 　 左 　　　　右
◎是否需要他人搀扶 　　需要 　　　不需要
◎大便情况（如失禁、便秘等）
◎小便情况（失禁或正常）

患者补充症状：（请详细填写）

您的联系电话（含区号）

您的传真号码（含区号）

联系人姓名

通信地址

邮政编码   电子邮件

    本信息会通过您的邮件收发程序发出，当您点击“提交”后，信件并没有发出，请您打开Microsoft Express程序，执行“接收和发送”便可将邮件发出。专家会根据您的状况进行必要的研究后，通过您以上的联系方法，向您提出治疗建议及康复措施。